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武汉市优抚医院成功案例
武汉综合新闻网 www.cjn.cn
发表时间:2007-05-20 17:38 来源:长江网 进入论坛
【长江网讯】 

  患者张开成,男,41岁,汉族,下岗工人,离异,孝感人,因“恐惧、胡言乱语、自伤、不眠一月余”,于2003年5月7日入院,同日记录。患者1989年因交友不慎,被一吸毒人员引诱而初次尝食海洛因,当时立即出现恶心、呕吐、头昏、心悸等不良反应。后多次吸食海洛因渐出现欣快感及美妙的幻觉,且吸食量从每日0.1克渐加量至每日1.0克,每日吸食次数也从一两次增至六次。三个月后,患者如不吸食海洛因或吸食量不足则出现流泪,流涕,全身肌肉酸痛,关节胀痛,腹痛,呕吐等症状。1998年曾强制戒毒5个月,但此后仍间断小量吸食海洛因。2003年3月胭经济原因而自行戒毒,3月14日突然出现恐惧、异常紧张,胡言乱语,说看见有人拿刀割他的喉咙。怀疑其弟害他,不吃弟弟做的饭,时自言自语,无故发笑说枕边有人和他讲话,时僵硬不动,称全身被人通了电。3月16日,患者听见有人要他跳楼,遂欲跃窗跳下楼,家人及时拉住,后裸体外跑。并出现饮食无规律,夜不能眠等现象。4月29日,患者病情加重,拒食,存冲动伤人,自伤行为。5月6日晚,患者故意解小便在床上,不许家人更换,并用砖猛击自己头部直至头破血流,水碱大叫,彻夜不眠,遂由家属送入我院住院治疗。

  起病以来,患者精神差,神清,食欲差,彻夜不眠,体力未见明显减退,大小便正常。

  既往史:1996年曾患肺结核,在汉阳结核防治所治愈。无头颅外伤史,无昏迷史,无药物过敏史,无冶游史,1989年开始食海洛因,无性病。

  个人史:第2胎,孕9月,顺产,母孕期健康,1岁3个月会讲话,1岁2个月会走路,身体发育情况良,幼年健康,未受重大精神创伤,7岁入学,成绩中,未留级,无特殊爱好,18岁参加工作,曾做安装工,工作能力一般,人际关系一般,嗜烟酒,23岁结婚,夫妻关系差,现已离婚,病前性格孤僻。

  家庭史:患者外祖父有“精神异常”病史,具体情况不祥。

  体格检查:T 36.5℃,P 94次/分,R 24次/分,BP 125 / 85mmHg,发育良好,营养良,皮肤粘膜正常,浅表淋巴结未扪及,额部有1×2×1cm3血肿,瞳孔φ3mm,等大等圆,对光反射存在,胸部外型正常,心界叩诊正常范围,心率94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音存不亢,脊柱四肢无畸形,肛门及外生殖器未查。

  神经系统检查:十二对颅神经粗测无异常,肌力正常,肌张力正常,未见共济失调,存双手震颤,生理反射存在且无明显亢进,及减退,病理反射未引出,植物神经系统未见明显异常。

  精神检查一般情况:患者意识清楚,定向力完整,步入病房,仪表欠整洁,年貌相符,接触一般,检查合作,对答切题,大小便正常。

  感知觉:存在明显的幻听,未可出幻视及感知综合障碍。

  问:你为什么砸自己的头?

  答:有个人问我敢不敢砸头,他试我的胆量。

  问:你看见什么奇怪的现象?

  答:没有。

  思维活动:未引出明显思维障碍,可能与患者不愿意暴露思维内容有关。

  问:你的弟弟对你好吗?

  答:好。

  问:你认为有什么可以控制你的思想吗?

  答:没有。

  情感活动:患者情绪尚稳,存在相应情感反应,与思维活动及行为尚能协调。

  意志行为:存在消极行为,意志有所减退。

  问:你为什么伤自己的大腿,后来又跳楼?

  答:没钱吸毒时,就觉得心烦,全身不舒服,像有无数蚂蚁在咬,有时还听见有声音对我说话。

  问:你认为生活有意义吗?

  答:我只想吸几口,别的什么都不想。

  智力:一般。计算缓慢,理解判断、常识均可。

  问:1000-7=?

  答:(3分钟后)993、986.(对)

  问:现在国家主席、总理是谁?

  答:胡锦涛、温家宝。(对)

  记忆力:患者远记忆力减退,近记忆力尚可。

  问:你是哪年离婚?

  答:1989年。(错,据其母亲回忆为1992年)

  问:今天早上吃的什么?

  答:馒头。(对)

  自知力:缺乏问:你觉得有什么病吗?

  答:不就是吸毒吗,有什么大不了的,不知有多少人在吸。

  实验室检查:1、血常规:WBC 6.1×109/L;RBC 4.26×1012/L;Hb 239g/L;N 52.9%;L 40.2%. 2、胸透:两肺心膈出现明显异常。

  3、心电图:①窦性心动过速;②心电轴正常4、肝功能及乙肝三系:GPT 65m/L;HBSAb(+);HBlAb(+)

  病史小结:1、张开成,男,41岁,下岗工人,离婚,第一次住院。

  2、恐惧,胡言乱语,自伤,不眠一月余。

  3、内科检查:额部可见一1×2×1cm3血肿,左大腿处可见一6cm长划痕,均为自伤,神经系统检查可见双上肢震颤。

  4、精神检查:有明显幻听,目前未引出明显妄想,存相应情感反应,意志减退,存消极行为,远忘记减退,智能一般,无自知力。

  5、既往史:1996年曾患肺结核,现已痊愈。

  6、个人史:1989年开始吸食海洛因,2003年3月自行戒毒。

  7、家庭史:患者外祖父有精神病史。

  8、门诊及院外资料无特殊。

  诊断依据:1、存海洛因吸食史14年,自戒海洛因2月余。

  2、存明显幻听,有疑被害妄想。

  3、社会适应能力下降,与现实不能保持恰当接触,自知力无。

  4、精神病性症状出现于反复使用海洛因后,停用后,症状持续1月余,目前已有不同程度缓解。

  诊断:海洛因所致精神病性障碍。

  鉴别诊断:1、精神分裂症:患者无人分裂症核心症状表现,仅存明显幻听,和可疑被害妄想,思维与情感方面未见明显异常。

  2、海洛因所致戒断综合症:患者未出现明显躯体不适、症状和体征,且起病与病程时间不符。

  诊疗计划:1、完善各项相关辅助检查。

  2、以小剂量氯丙嗪治疗。

  3、配合安定,促进睡眠。

  4、支持治疗,护肝治疗。

  5、加强心理及行为治疗。

  6、加强护理,防意外。

  7、请上级医师查房,指导诊治。

  病程记录2003年5月8日,9时30分患者入院第2天,饮食、睡眠均可,大小便正常,头部伤口干燥,已结痂,伤口周围组织未见炎症反应,接触可,问答切题,配合治疗,未出现明显戒断综合症,未引出幻听及被害妄想,不能回忆发病期间所发生事情,远记忆力减退,仍无自知力,目前仍以氯丙嗪日量50mg治疗,密切观察病情及药物副反应,及时发现,早做处理。同时加强对其心理疏导治疗,使其建立起彻底戒掉毒品的信心。

  出院小结2003年6月5日,14时患者张开成,男,41岁,下岗工人,第一次入我院。

  入院时间:2003年5月7日,出院时间:2003年6月5日,住院天数:29天。

  入院诊断:海洛因所致精神病性障碍出院诊断:海洛因所致精神病性障碍治疗经过:患者入院完善各项辅助检查后,给予口服小剂量氯丙嗪日量50mg,安定日量1.0mg,并给予护肝及支持治疗,结合心理及行为治疗。目前患者神清定向力完整,接触主动,对答切题,未引出幻觉及妄想,情感反应适切,未见冲动行为,自知力恢复,患者现已治愈,今准予出院。

  出院医嘱:1、远离毒品;2、坚持服药;3、不定随诊。

 

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